แบบ  บก. 111

ใบรับรองแทนใบเสร็จรับเงิน (รถส่วนตัว)

                                 กระทรวงศึกษาธิการ                                                                          สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษาประถมศึกษาบุรีรัมย์ เขต 4

วัน เดือน ปี

รายละเอียด

จำนวนเงิน

หมายเหตุ

…………………..

 

 

………………

 

 

 

……………………

 

 

 

………………

 

 

 

สำหรับ.................................................................................ระดับ…..……

1. ค่าชดเชยพาหนะรถส่วนตัว 

     จาก........................................................................................................

     ถึง .......................................................................................................

     (ไป-กลับ รวมระยะทาง....................กิโลเมตร)            เป็นเงิน

2. ค่าชดเชยพาหนะรถส่วนตัว 

     จาก......................................................................................................       

     ถึง.....................................................................................................     (ไป-กลับ รวมระยะทาง......................กิโลเมตร)                    เป็นเงิน

3. ค่าชดเชยพาหนะรถส่วนตัว 

     จาก............................................……………………………………..

     ถึง……………………………………………………………………….

     (ไป-กลับ รวมระยะทาง.........................กิโลเมตร)                    เป็นเงิน

 

4.  ค่าชดเชยพาหนะรถส่วนตัว 

     จาก............................................……………………………………..

     ถึง……………………………………………………………………….

     (ไป-กลับ รวมระยะทาง.........................กิโลเมตร)                    เป็นเงิน

 

 

 

(กรณีใช้ยานพาหนะส่วนตัวไปราชการระบุหมายเลขทะเบียนรถ และระยะทาง)

รถส่วนตัวหมายเลข

ทะเบียน.....................

..................................

 

รวมเงิน (ตัวอักษร)  (……………………………………………………………………..……………)

 

 

 

 

ข้าพเจ้า …………………………………..........……… ขอรับรองว่ารายการจ่ายข้างต้นนี้ไม่อาจเรียกใบเสร็จรับเงิน

จากผู้รับเงินได้   และข้าพเจ้าได้จ่ายไปในงานราชการโดยแท้

                 เนื่องจากงบประมาณไม่เพียงพอ  
ขอเบิกเพียง......................................บาท
          (…………………………………………...)
              ลงชื่อ..................................ผู้ขอเบิก
                                  (............................................)
                                                                               (ลงชื่อ)………………………………. ผู้ขอเบิก

                                                                                    (……………………………….…)

                                                                             ตำแหน่ง ………………………………………….…

                                                                                 วันที่……………………………………….

 

 

 

               แบบ  บก. 111

 

                                                ใบรับรองแทนใบเสร็จรับเงิน (รถส่วนตัว)

                                                               กระทรวงศึกษาธิการ                                                    สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษาบุรีรัมย์ เขต 4

วัน เดือน ปี

รายละเอียด

จำนวนเงิน

หมายเหตุ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(กรณีใช้ยานพาหนะส่วนตัวไปราชการระบุหมายเลขทะเบียนรถ และระยะทาง)

รถส่วนตัวหมายเลข

ทะเบียน.....................

..................................

รวมเงิน (ตัวอักษร)  (…………………………………………………….)

 

 

 

ข้าพเจ้า …………………………………………… ขอรับรองว่ารายการจ่ายข้างต้นนี้ไม่อาจเรียกใบเสร็จรับเงิน

จากผู้รับเงินได้   และข้าพเจ้าได้จ่ายไปในงานราชการโดยแท้

                                                                           (ลงชื่อ)………………………………. ผู้ขอเบิก

โหลดเป็นไฟล์word   ** เริ่มต้นดาวน์โหลดเดี๋ยวนี้**                                                                                 (…………………………………)

                                                                        ตำแหน่ง ………………………………………

                                                                            วันที่……………………………………….