แบบ 7131

ใบเบิกเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล

1.	ข้าพเจ้า..............................................................................................ตำแหน่ง.....................................................................................
สังกัด.....................................................................................................................................................................................................
2.	ขอเบิกเงินค่ารักษาของ
	ตนเอง
	คู่สมรส  ชื่อ........................................................................เลขประจำตัวประชาชน.................................................................
	บิดา       ชื่อ........................................................................เลขประจำตัวประชาชน.................................................................
	มารดา    ชื่อ........................................................................เลขประจำตัวประชาชน.................................................................
	บุตร       ชื่อ........................................................................เลขประจำตัวประชาชน.................................................................
เกิดเมื่อ.................................................................เป็นบุตรลำดับที่.....................
 ยังไม่บรรลุนิติภาวะ    เป็นบุตรไร้ความสามารถ  หรือเสมือนไร้ความสามารถ
ป่วยเป็นโรค......................................................................................................................................................................................................
และได้เข้ารับการตรวจรักษาพยาบาลจาก(ชื่อสถานพยาบาล)...........................................................................................................................
ซึ่งเป็นสถานพยาบาลของ    ทางราชการ    เอกชน  ตั้งแต่วันที่..................................................................................................ถึงวันที่
.....................................................................เป็นเงินรวมทั้งสิ้น.................................................................................................................บาท
(............................................................................................................................................)ตามใบเสร็จรับเงินที่แนบ  จำนวน..............ฉบับ
3.	ข้าพเจ้ามีสิทธิได้รับเงินค่ารักษาพยาบาล  ตามพระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล
  ตามสิทธิ            เฉพาะส่วนที่ขาดอยู่จากสิทธิที่ได้รับจากหน่วยงานอื่น
  เฉพาะส่วนที่ขาดอยู่จากสัญญาประกันภัย
เป็นเงิน..........................................................บาท  (..................................................................................................................................)และ
(1) ข้าพเจ้า          	  ไม่มีสิทธิได้รับค่ารักษาพยาบาลจากหน่วยงานอื่น
  มีสิทธิได้รับค่ารักษาพยาบาลจากหน่วยงานอื่นแต่เลือกใช้สิทธิจากทางราชการ
  มีสิทธิได้รับค่ารักษาพยาบาลตามสัญญาประกันภัย
  เป็นผู้ใช้สิทธิเบิกค่ารักษาพยาบาลสำหรับบุตรแต่เพียงฝ่ายเดียว
(2) ..........ข้าพเจ้า	  ไม่มีสิทธิได้รับค่ารักษาพยาบาลจากหน่วยงานอื่น
  มีสิทธิได้รับค่ารักษาพยาบาลจากหน่วยงานอื่น  แต่ค่ารักษาพยาบาลที่ได้รับต่ำกว่า
สิทธิตามพระราชกฤษฎีกาฯ
  มีสิทธิได้รับค่ารักษาพยาบาลตามสัญญาประกันภัย
  มีสิทธิได้รับค่ารักษาพยาบาลจากหน่วยงานอื่นในฐานะเป็นผู้อาศัยสิทธิของผู้อื่น

โปรดทำเครื่องหมาย ลงในช่อง พร้อมทั้งกรอกข้อความเท่าที่จำเป็น